Intakeformulier

Wanneer je jezelf hebt aangemeld, vragen wij je het onderstaande formulier in te vullen en ons te verzenden (minimaal twee dagen voor de eerste afspraak). Deze gegevens zullen wij dan met jou bespreken tijdens onze eerste afspraak.

Gegevens vrouw
Gegevens partner
Enkel in te vullen als u woonachtig bent op een ander adres als uw partner
Contact
Zwangerschap
Indien nee, vul de volgende aantallen in
Indien u niet bij ons bekend bent of langer dan vijftien jaar geleden bevallen bent, wilt u dan zoveel mogelijk gegevens van uw vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en) verzamelen? Deze kunt u dan voorafgaand aan de eerste controle bij onze praktijk afge
Menstruele cyclus
Medisch verleden
Familiaire achtergrond
Prenataal onderzoek
Indien u mogelijk prenataal onderzoek naar uw ongeboren kind wilt verrichtten, vragen wij u alvast de folder over de combinatietest zorgvuldig door te nemen. Deze is te downloaden vanaf de website of als folder verkrijgbaar bij de praktijk. Tijdens de intake zullen wij u informatie geven en uw eventuele vragen beantwoorden.